Modello 1

Parco Nazionale Monti Sibillini
Loc. Palombare
62039 Visso (MC)
Pec: parco.sibillini@emarche.it

LAVORI DI EFFICIENTAMENTO ENERGETICO RIFUGI DEL PARCO – CUP J49G19000720005 – ISTANZA DI AMMISSIONE ALL’INDAGINE DI MERCATO
DATA APERTURA 14.10.2021 ore 10 - SCADENZA 28.10.2021 ore 12.30

Il Sottoscritto_____________________________________________________________________________ nato a______________________________________ Cap. ________ Prov.(_____) il _____/______/_______ residente in via/piazza_________________________________________________________ n.___________ Cap. ___________ Città_______________________________________________________ Prov. ________ C.F._________________________________ in qualità di _________________________________________ dell’impresa/ditta__________________________________________________________________________ C.F. _____________________________________ - P.IVA:________________________________________ con sede legale in via/piazza  ____________________________________________________n__________ Cap_________Città___________________________________________________________Prov. ________ tel____________________ e-Mail  ___________________________________________________________ PEC:   __________________________________________________________________________________fax_______________________  con  sede  operativa  in  via/piazza  _________________________________ n________ Cap________ Città ________________________________________________ Prov. _________ tel______________________e-mail________________________________________fax________________ ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 
DICHIARA
di presentare istanza di ammissione alla procedura in epigrafe e che intende partecipare: (barrare l’ipotesi che ricorre)
•	 come impresa singola. 
OVVERO 
•	 come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo:  
□orizzontale 
□verticale 
□misto  
già costituito fra le seguenti imprese: 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
OVVERO
•	 come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo: 
□orizzontale 
□verticale 
□misto  
da costituirsi fra le seguenti imprese: 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
OVVERO 
•	 come mandante (o impresa cooptata ai sensi dell’art. 92, comma 5 del D.P.R. 207/2010) di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo:  
□orizzontale 
□verticale 
□misto  
già costituito fra le imprese: 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
OVVERO 
•	 come mandante (o impresa cooptata ai sensi dell’art. 92, comma 5 del D.P.R. 207/2010) di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo: 
□orizzontale 
□verticale 
□misto  
da costituirsi fra le seguenti imprese: 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
OVVERO 
•	 consorzio di cooperative di cui all’art. 45, comma 2, lett. b), del Codice dei contratti;
OVVERO
•	 consorzio tra imprese artigiane di cui all’art. 45, comma 2, lett. b), del Codice dei contratti;
OVVERO 
•	 consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2, lett. c), del Codice dei contratti;
OVVERO 
•	 altro (per gli operatori economici stabiliti in altri paesi dell’unione europea);
DICHIARA ALTRESÌ
•	Di accettare il contenuto dell’avviso pubblico di cui al DD ____________- N. _________________
•	di non trovarsi nelle condizioni di esclusione previste dall’art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii.; 
•	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di  __________________________________________________________ per le seguenti attività:
________________________________________________________________________________________
Con i seguenti dati:
data di iscrizione: __________________________________________________________________________
numero di iscrizione: ________________________________________________________________________
•	che i controlli sulla regolarità fiscale dell’impresa possono essere effettuati presso la seguente sede dell’Agenzia delle Entrate: ___________________________________________
•	che i controlli sulla regolarità dell’impresa sulla disciplina di lavoro dei disabili possono essere effettuati presso la seguente sede del Centro per l’impiego: ______________________________
•	di essere in possesso dei requisiti di capacità economico-finanziaria come di seguito dettagliati:
•	Fatturato globale d'impresa:
ESERCIZI FINANZIARI 	FATTURATO	
2018		
2019		
2020		
Somma esercizi		

In alternativa:
•	Si allegano dichiarazioni di due istituti bancari / intermediari autorizzati ai sensi del decreto legislativo 1° settembre 1993, n. 385 con cui si attesta la solidità economica e finanziaria dell’Impresa in data ______________;
•	di essere in possesso dei requisiti di capacità tecniche e professionali, come di seguito dettagliati:
•	possesso dei requisiti di cui all'art. 90 del D.P.R. 207/2010 e s.m.i. tuttora in vigore in forza della disposizione transitoria di cui all'art. 216, comma 14, del D. Lgs. 50/2016, ossia di:
a)	di aver realizzato nel quinquennio antecedente la data della presente lettera di invito, lavorazioni riconducibili:
•	 alla categoria OG11 per un importo non inferiore ad € 132.051,50;
•	 alla categoria OG1 per un importo non inferiore ad € 85.114,62;
come da seguente prospetto:

Descrizione del lavoro 	Categoria	Valore	Ente Pubblico/Soggetto privato	Periodo di svolgimento	

					
					
TOTALE					

b)	 di avere sostenuto, nello stesso periodo, un costo per il personale dipendente non inferiore al 15% dell'importo dei lavori eseguiti. Se il rapporto tra i lavori eseguiti e la percentuale del costo sostenuto per il personale è inferiore a tale limite, l'importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta. In tal caso l'importo così ridotto sarà tenuto in considerazione per la dimostrazione del possesso dei requisiti dei lavori eseguiti;
c)	adeguata attrezzatura tecnica;
in alternativa:
•	possesso dell'attestazione rilasciata da SOA regolarmente autorizzata, in corso di validità per categoria e classifica adeguata ai lavori da assumere (Cat. prevalente OG11 - cl. I e OG1 – cl. 1);
Denominazione e sede organismo 		
Estremi attestato di qualificazione 	n.                    data rilascio                            data scadenza	
Categorie		
Classifiche 		
•	di individuare come referente per la gara: _________________________________________(nome e cognome)
•	di indicare i seguenti recapiti per la corrispondenza di gara:
Via _____________________________________ Città _________________________________Cap __________ n. tel. _____________________________ n. cell. _________________________________ 
indirizzo e-mail __________________________________ PEC___________________________________
•	di essere informato che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, ai sensi del D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003, così come modificato da ultimo dal D. Lgs. 101 del 10-08-2018 e del Regolamento (CE) 27-04-2016, n. 2016/679/UE General Data Protection Regulation (GDPR) - Regolamento Generale sulla Protezione Dati, in vigore in tutti i paesi dell'Unione Europea dal 25 maggio 2018, esclusivamente nell'ambito del procedimento in oggetto.
                  FIRMA(*)

(*) ll presente documento è sottoscritto a mezzo firma digitale ai sensi del D.lgs. 82/2005 s.m.i. e norme collegate e sostituisce il testo cartaceo e la firma autografa