Title: MOD
Author: Gambini
Last saved by: VALENTINA LEPORE
Company: Provincia di Ascoli Piceno

Modello 1_Manifestazione d’interesse

ISTANZA DI MANIFESTAZIONE D’INTERESSE 

Al Parco Nazionale dei Monti Sibillini
Loc. Palombare
63039 – Visso (MC)
PEC: parcosibillini@emarche.it

OGGETTO: | AVVISO DI INDAGINE DI MERCATO PER LA SELEZIONE DI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI RIPRISTINO DELLA PERCORRIBILITÀ DEL SENTIERO PER TUTTI DI FORCA DI PRESTA - ARQUATA DEL TRONTO (AP)

Il/ la sottoscritto/a ________________________________________________________
nato/a __________________________________ (____) il _______________________
nella sua qualità di _______________________________________________________
dell’impresa ____________________________________________________________
con sede legale in ___________________________________________________(____)
Via/P.zza ______________________________________ n. _______ c.a.p. __________
C.F.____________________________________________________________________
P. IVA __________________________________________________________________
Tel.______________________________________ e-mail _______________________  Pec ____________________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla procedura in oggetto per l’affidamento DEI LAVORI DI RIPRISTINO DELLA PERCORRIBILITÀ DEL SENTIERO PER TUTTI DI FORCA DI PRESTA - ARQUATA DEL TRONTO (AP).

A tal fine, in conformità alle disposizioni del D.P.R. 445/2000, articoli 46 e 47 in particolare, e consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 dello stesso Decreto, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, 

DICHIARA

(barrare le caselle d’interesse. Le caselle non barrate s’intenderanno come dichiarazioni non rese)

Di partecipare alla presente selezione:

   SINGOLARMENTE;

(oppure)

  COME MEMBRO DEL RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESA (R.T.I.) FORMATO DA:
denominazione/ragione sociale/ forma giuridica/ sede legale/quota di partecipazione all' R.T.I.
1 ____________________________________________________________	
2 ____________________________________________________________
3 ____________________________________________________________

Avente come impresa capogruppo: ______________________________________________________________
	 
(oppure)

  IN QUALITA' DI CONSORZIO;
Indicare tipologia di consorzio 

 CONSORZIO DI IMPRESE di cui agli arti. 2602 e 2612 Cod. Civ.
indica le imprese consorziate indicate quali esecutrici dei lavori denominazione/ragione sociale, forma giuridica, sede legale
1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3____________________________________________________________________ 
 CONSORZIO DI COOPERATIVE
INTENZIONE DI SVOLGERE IL SERVIZIO IN PROPRIO SI/NO 
(in caso negativo indicare le consorziate esecutrici)
A tal fine indica le imprese consorziate indicate quali esecutrici dei lavori denominazione/ragione sociale forma giuridica sede legale
1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3___________________________________________________________________
 CONSORZIO STABILE 
INTENZIONE DI SVOLGERE IL SERVIZIO IN PROPRIO SI/NO 
(in caso negativo indicare le consorziate esecutrici)
A tal fine indica le imprese consorziate indicate quali esecutrici dei lavori
denominazione/ragione sociale forma giuridica sede legale
1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3_________________________________________________________________________________

(oppure)

 IN QUALITA' DI AGGREGAZIONI TRA IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE __________________________________________________________________;

(oppure)

 IN QUALITA' DI G.E.I.E.;

DICHIARA inoltre:

1)	di essere iscritto sulla piattaforma MePa di Consip S.p.A., relativamente all’iniziativa “Lavori di manutenzione e opere pubbliche – Opere Generali - Categoria OG 3” – CPV 45233162-2 “Lavori di costruzione di piste ciclabili”;
2)	di essere iscritto alla C.C.I.A.A. di ................……………………………........ Registro delle Imprese dal ...…..........……............. al n. ........………………................ per il settore di attività…………………………………………………………………………….……;
3)	di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art.80 del D.Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii.;
4)	che gli altri soggetti appartenenti all’organico della ditta, aventi poteri di rappresentanza, di cui all’art.80, c.3 del D.Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii., sono in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art.80 del medesimo decreto;
5)	l’assenza delle cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 nei propri confronti e nei confronti di tutti gli altri soggetti aventi poteri di rappresentanza;
6)	l’assenza delle condizioni di cui all’art. 53 co. 16-ter del D.Lgs. 165/2001 e ss.mm.ii.;
7)	di essere in possesso dell’Attestazione SOA nella cat. OG3, classifica ……….;
8)	(in caso di avvalimento)  che per il requisito ………(indicare requisito mancante)………………..l’operatore economico che si rappresenta si avvale dell’ausiliaria .………………..(indicare ragione sociale e sede) in possesso dei seguenti requisiti mancanti: …..(specificare requisiti posseduti dall’ausiliaria)…..……….. Si dichiara altresì che l’impresa ausiliaria di cui sopra è in possesso dei requisiti di cui al paragrafo 4 dell’Avviso. Dichiara inoltre di impegnarsi a presentare il contratto di avvalimento e le dichiarazioni di cui all’art. 89 del Codice in fase di procedura negoziata ove invitato.
9)	di impegnarsi a comunicare, entro il termine di 5 (cinque) giorni, tutte le variazioni dei propri requisiti, indirizzo e recapiti, organizzazione e struttura che siano rilevanti al fine dell’espletamento della presente procedura;
10)	di essere consapevole che la presente procedura non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante;
11)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’Avviso pubblico di indagine di mercato approvato con Determinazione nr. 253 del 23/06/2022;
12)	 di acconsentire al trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679;
13)	 che l’indirizzo di posta elettronica certificata presso cui intende ricevere tutte le comunicazioni relative alla seguente procedura è __________________ facente capo al sig. __________________________ con sede in: Città _____________________ c.a.p. ________ Via _________________________________ n. _________ 

Allega alla presente fotocopia leggibile, non autenticata, di un documento di identità (o documento equipollente) in corso di validità del soggetto dichiarante (art. 38, comma 3 del D.P.R. 445/2000);

Luogo e data____________________

(firma digitale)

DICHIARA, altresì

Di essere interessato a partecipare anche ad altre procedure di affidamento di lavori analoghi, di pari o superiore ad € 335.000,00 ed inferiore ad € 1.000.000,00, di recupero/ripristino/manutenzione ordinaria/straordinaria dei sentieri escursionistici.

Di essere informato che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, ai sensi del General Data Protection Regulation (GDPR) – Regolamento Generale sulla Protezione Dati (regolamento UE n. 2016/679) e dell’art. 13 del D.Lgs 196 del 30 giugno 2003 così come modificato dal D.Lgs 101/2018, nel rispetto della riservatezza e segretezza e senza alcuna altra finalità rispetto a quelle per cui sono richieste.

Note aggiuntive facoltative del dichiarante: ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
AVVERTENZE:
Si rammenta che le false dichiarazioni comportano sanzioni penali ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e costituiscono causa di esclusione dalla partecipazione a successive gare per ogni tipo di appalto. 

Luogo e data____________________

        							IL DICHIARANTE                                                                         					

MODALITA’ DI SOTTOSCRIZIONE
La manifestazione d’interesse deve essere presentata e sottoscritta digitalmente:
- in caso di impresa individuale, raggruppamenti e consorzi già costituiti rispettivamente dal legale rappresentante dell’impresa individuale, dell’impresa capogruppo e del consorzio;
- in caso di raggruppamenti temporanei o consorzi non ancora costituiti la domanda deve essere presentata da tutti i rappresentanti legali delle ditte che intendono costituirsi in R.T.I. o consorziarsi e deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di idoneo documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i.