Title: MODELLO B)
Author: SIMONA
Last saved by: Enrico EF. Franconi

Allegato_1D_Dichiarazione_gruppo_lavoro

oggetto: avviso esplorativo di manifestazioni di interesse, con contestuale richiesta di offerta, per l’eventuale procedura di affidamento diretto, ai sensi dell'art. 36 c. 2 lett. a) del D.lgs 50/2016, del servizio di ufficio stampa del parco nazionale dei monti sibillini – CIG: Z88395B184

DICHIARAZIONE COMPONENTI DEL GRUPPO DI LAVORO  

Il/La sottoscritto/a _____________________________, nato/a a ___________________ (______) il __________________, residente a ___________________ (________) in Via __________________________ n. _________, in qualità di __________________________ e legale rappresentante dell’impresa __________________________________________________, con sede in ____________, via _______________________________________,  

-	ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi,
-	consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

•	   Che i componenti del gruppo di lavoro per l’espletamento dei servizi in oggetto sono i seguenti:

1)	REFERENTE UFFICIO STAMPA 
Nome_______________,cognome__________________ luogo e data di nascita __________________________________ residenza_____________________________________________________________,
telefono,______________fax___________email_________________________

2)	Componente del gruppo di lavoro con conoscenze informatiche
Nome_______________,cognome__________________,luogo e data di nascita __________________________________ residenza_____________________________________________________________,
telefono,______________fax___________email_________________________
3)	Componente
Nome_______________,cognome__________________, luogo e data di nascita __________________________________ residenza_____________________________________________________________,
telefono,______________fax___________email_________________________

•	Che i suddetti componenti sono in possesso dei requisiti speciali di cui all’art. 6 dell’Avviso di cui alla presente procedura; 
•	A tal fine si allegano i curricula vitae dei singoli componenti redatti secondo gli allegati di cui alla presente procedura: 
•	Allegato_1E_Formato_curriculum_1,
•	Allegato_1E_Formato_curriculum_2,
•	Allegato_1E_Formato_curriculum_3. 

*Firmato digitalmente

*Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs 82/2005 s.m.i. e norme collegate, il quale sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa