ALLEGATO A 
SCHEMA DI DOMANDA

All’Ente Parco Nazionale dei Monti Sibillini
P.zza del Forno, 1
62039 Visso (MC) 

OGGETTO: Avviso pubblico per la formazione di una graduatoria per l’affidamento di un eventuale incarico per la valutazione di danni a colture agricole provocati dalla fauna selvatica nel Parco Nazionale dei Monti Sibillini

Il/La sottoscritto/a ______________ (Cognome) _________________ (Nome), Sesso ___; nato/a il __/__/____ a __________________; residente a ______________________ (prov._____)  in via/piazza _____________________________________________; C.F. _____________________; recapiti telefonici ________________________________; E-mail ___________________________@__________________________ 

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla selezione di cui in oggetto.

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/00, sotto la propria responsabilità e fino a querela di falso 

DICHIARA 

a.	di essere cittadino/a del seguente Stato _________________________________; 
b.	di non aver riportato condanne penali, di non essere stato/a sottoposto/a a provvedimenti definitivi di misure di sicurezza o di prevenzione, nonché l’inesistenza di qualsiasi precedente giudizio iscrivibile nel casellario giudiziario a norma dell’art. 686 c.p.p. (in caso contrario, indicare le eventuali condanne penali riportate, la data ed il numero della sentenza, l’autorità che l’ha emessa, i provvedimenti definitivi di misure di sicurezza o di prevenzione, anche nel caso di applicazione della pena su richiesta, sospensione condizionale, non menzione, amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale, nonché l’esistenza di qualsiasi precedente giudizio iscrivibile nel casellario giudiziario a norma dell’art. 686 c.p.p._________________________________________________); 
c.	di non aver procedimenti penali né procedimenti amministrativi pendenti a proprio carico (in caso contrario, dichiarare i procedimenti penali e/o amministrativi eventualmente pendenti a suo carico presso l’Autorità giudiziaria di qualsiasi grado, italiana o estera:_______ ________________________); 
d.	di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i di Studio: _______________ conseguito in data _________________ presso ____________________________________; nel caso di titolo di studio conseguito all’estero, indicare gli estremi del provvedimento attestante l’equipollenza _______________________________________; 
e.	di essere iscritto all’Albo/ Ordine_______________________________ (N. ________)
f.	di □ essere in possesso della partita IVA o, in alternativa, □ di  impegnarsi ad aprirla nel caso di stipula del contratto;
g.	di avere esperienza professionale documentabile,  per stime di danni da fauna selvatica a coltivazioni agricole;
h.	di essere in possesso dell’idoneità fisica per lo svolgimento delle attività da svolgere; 
i.	di essere in possesso della patente di guida cat. B o superiore e di essere automunito per lo svolgimento dell'attività richiesta; 
j.	di prendere atto che l’eventuale incongruità tra quanto dichiarato all’atto di presentazione della presente domanda e dell’allegato curriculum vitae e quanto accertato dall’Ente Parco, fermo restando quanto stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, comporta l’immediata esclusione dalla procedura di selezione e l’adozione di ogni altra azione prevista dalla legge;

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che l’Ente Parco non assume alcuna responsabilità per il caso di dispersione di comunicazione dipendente da inesatta indicazione del recapito o da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento di indirizzo, né per eventuali disguidi postali o telegrafici non imputabili a colpa del Parco stesso. 

Allega: 
1.	curriculum vitae in lingua italiana, sottoscritto in forma autografa, compilato utilizzando il formato di cui all’Allegato B all’Avviso e reso ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute nel D.P.R. 445/2000, consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci; 
2.	copia fotostatica del documento di identità in corso di validità n° ___________ rilasciata da ____________ in data ______________, o documento equipollente ai sensi dell'art. 35 del DPR 445/2000
3.	Una busta chiusa contenente l'offerta economica.

Luogo, _____________  data,  ___________________ 

Firma_______________________________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________ acquisite le informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 conferisce il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità istituzionali connesse alla presente procedura di selezione e all’instaurazione e/o alla gestione del rapporto con l’Ente Parco Nazionale dei Monti Sibillini. 
	
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firma	………………………………….