Allegato A/1–Domanda e dichiarazioni integrative

ALL’ENTE PARCO NAZIONALE DEI MONTI SIBILLINI
Piazza del Forno n. 1
62039 VISSO (MC)

PROCEDURA APERTA NELL’AMBITO DEL MERCATO ELETTRONICO DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE (MEPA), PERL’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA PER IL PERIODO 01.01.2026-31.12.2030 – CIG 

MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE1

Il/la sottoscritto/a  			 nato a	il	
C.F. ||    |  |  |    |  |  |    |  |__||    |  |  |    |  |
In qualità di		(eventualmente) giusta procura generale/speciale n.	del		,
autorizzato a rappresentare legalmente l’operatore economico	
forma giuridica		con sede legale in	(Prov		)via
	n.	CAP	
C.F. ||    |  |    |  |    |  |    |  |__||  |    |  |    |  |–  P. IVA ||  |    |  |    |  |    |  |    |  |  |

CHIEDE/CHIEDONO

Il/la sottoscritto/a 			 nato a	il	
C.F. ||    |  |  |    |  |  |    |  |__||    |  |  |    |  |
In qualità di		(eventualmente)giusta procura generale/speciale n.	del		,
autorizzato a rappresentare legalmente l’operatore economico	
forma giuridica		consedelegalein	(Prov		)via
	n.	CAP	
C.F. ||  |  |  |  |  |  |  |  |__||  |  |    |  |  |–P.IVA ||__||  |    |  |  |  |  |  |  |

Da compilarsi solo in caso di concorrenti plurisoggettivi e aggiungere tante sezioni quanti sono gli operatori economici partecipanti

Di partecipare alla gara di cui all’oggetto in qualità di:
•	Impresa individuale(d.lgs.36/2023art.65–comma2-lett. a e ss. mm. ii.);

1	ISTRUZIONIPERLACOMPILAZIONEDELL’ALLEGATO1–MODELLODIDOMANDADIPARTECIPAZIONE
Al fine di evitare la presentazione di domande irregolari o incomplete, s’invita il concorrente ad avvalersi di questo fac-simile predisposto dalla Stazione Appaltante per presentare la domanda di partecipazione e rendere le dichiarazioni necessarie.
Nel caso in cui gli spazi da compilare non fossero sufficienti,è possibile aggiungere sezioni o allegare appositi documenti integrativi, numerandoli e fornendone un elenco per maggior chiarezza.

•	Società, specificare tipo	(d.lgs.36/2023art.65–comma2-lett.a)e ss.mm.ii.;
•	Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro(d.lgs.36/2023art.65–comma2
-lett.b) ess.mm.ii.;(N.B.:allegare copia dell'atto costitutivo).
•	Consorzio tra imprese artigiane(d.lgs.36/2023art.65–comma2-lett.c)ess.mm.ii.;(N.B.:allegare copia dell'atto costitutivo).
•	Consorzio stabile(d.lgs.36/2023art.65–comma2-lett.d)ess.mm.ii.;(N.B.:allegare copia dell'atto costitutivo).
•	Raggruppamento temporaneo di concorrenti(d.lgs.36/2023art.65–comma2-lett.e)ess.mm.ii.) di tipo orizzontale
□	costituito(N.B.:allegare copia del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza o dell'atto costitutivo)
□	non costituito;
•	Consorzio ordinario(d.lgs.36/2023art.65–comma2-lett.f)ess.mm.ii.
□	costituito(N.B.allegare copia dell'atto costitutivo e statuto)
□	non costituito;
•	Aggregazione di imprese di rete (d.lgs. 36/2023 art. 65 – comma 2 - lett. g) e ss.mm.ii.;(N.B.:allegare copia del contratto di rete).
□	Dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
□	dotata di un organo comune con potere di rappresentanza,ma priva di soggettività giuridica;
□	dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero,s e l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;
•	GEIE(d.lgs.36/2023art.65–comma2- lett.h)ess.mm.ii.;(N.B.:allegare copia dell’atto costitutivo e statuto);
•	Operatori economici stabiliti in altri Stati membri(D.lgs.36/2023ess.mm.ii.art.65–comma1);
•	Altro	

E a tal fine

* * *

DICHIARAZIONI INTEGRATIVE
Parte I

1.1	I dati identificativi:

DICHIARA/DICHIARANO

•	dei soggetti di cui all’art. 94, commi 3 e 4 del Codice (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.),cui si riferiscono anche le dichiarazioni rese con l’allegato DGUE e riferite all’art.94 commi1, 2 del Codice, sono i seguenti:

Nome e Cognome	Luogo di nascita	
		
Data di nascita	Residenza	
		
C.F.	Carica ricoperta	

Nome e Cognome	Luogo di nascita	
		
Data di nascita	Residenza	
		
C.F.	Carica ricoperta	

Nome e Cognome	Luogo di nascita	
		
Datadi nascita	Residenza	
		
C.F.	Carica ricoperta	

Nome e Cognome	Luogo di nascita	
		
Data di nascita	Residenza	
		
C.F.	Carica ricoperta	
		
ovvero
•	specifica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta:	;

1.2	di ritenere remunerativa l’offerta economica presentata in quanto per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a.	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/forniture;
b.	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione del servizio/fornitura, sia sulla quantificazione della propria offerta;

1.3	di essere in possesso dei requisiti indicati nel disciplinare di gara e di accettare,
senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara (in particolare disciplinare di gara e schema di convenzione)
1.4	di accettare, in caso di aggiudicazione, ad iniziare il servizio prima della stipula del contratto;
1.5		[In caso di operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “blacklist”]:
•	Di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità prevista dall’art. 37 del D.L. 3 maggio 2010, n. 78, conv. in L. 122/2010, rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze
ovvero
•	di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3del D.M. 14.12.2010 e allega copia dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;

1.6	[in caso di operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia]
di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. n. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
1.7	che le comunicazioni di cui all’articolo 90, comma 1, del Codice devono essere trasmesse al seguente indirizzo PEC:  	
	oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, al seguente indirizzo di posta elettronica:

1.8	[Accesso agli atti]
•	Di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, l’Ente Parco a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
ovvero
•	Di non autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di“accesso agli atti”, l’Ente Parco a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata.
1.9	Di essere informato, ai sensi e per gli effetti del GDPR Regolamento UE2016/679 e per quanto applicabile del Decreto Legislativo n.196/2003 e ss.mm.ii., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
1.10	[In caso di operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art.186bis del RD 16marzo 1942 n.267]:
•	di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cuiall’art.186-bisR.D.16marzo1942n.267, giusto decreto del Tribunale di
	e che gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare sono i seguenti:		;
•	di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186bis,comma 6 della legge fallimentare;
1.11	di essere a conoscenza che, in caso di presentazione di false dichiarazioni o falsa
documentazione nella presente procedura di gara, ai sensi dell’articolo96, comma15 del Codice, l’Ente Parco dà segnalazione all’ANAC che, se ritiene che siano state rese con dolo o colpa grave in considerazione della rilevanza o della gravità dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione di falsa documentazione, dispone l’iscrizione nel casellario informatico ai fini dell’esclusione dalle procedure di gara fino a due anni;
1.12	dichiara, ai fini del controllo sul possesso dei requisiti, che l’Ufficio competente a cui rivolgersi ai fini della verifica del rispetto delle prescrizioni di cui alla legge
n. 68/99, è il seguente:

Ufficio Provinciale del lavoro	indirizzo	Città	

Parte II
Dichiarazioni per RTI, Consorzi ordinarie GEIE	
1.	che il ruolo di ciascuna impresa nel raggruppamento temporaneo/Consorzi ordinari/aggregazioni GEIE è il
seguente:	
	IMPRESA	SEDELEGALE	PARTITAIVA	RUOLO		

						

2.	che la parte (o percentuale di servizio nel caso di servizio indivisibile) che sarà eseguito da ciascun operatore economico riunito o consorziato è il seguente:	
	IMPRESA	Parte o percentuale del servizio		

				
Per RTI, Consorzi ordinari e GEIE non ancora costituiti
3.	l’operatore economico al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo è il seguente:	
4.	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzio GEIE ai sensi dell’art.48 comma 8 del Codice
Conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;	
[ ] Sì [ ] No	

Parte III
Dichiarazioni per consorzi di cooperative e di imprese artigiane e per consorzi stabili

5.

Che il consorzio concorre per il seguente consorziato:

N.B. qualora il consorzio non indichi per quale/iconsorziato/iconcorre,siintendechelostessopartecipainnomeeper
conto proprio

OPERATOREECONOMICO	SEDELEGALE	PARTITAIVA	

			

CONSORZIATO	SEDE LEGALE	PARTITAIVA	

			
  
Parte IV
Dichiarazioni per aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete

Se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica
1.	che la rete concorre per la/le seguente/i impresa/e:
IMPRESA	SEDELEGALE	PARTITAIVA	

			

2.	che la parte (o percentuale di servizio nel caso di servizio indivisibile) che sarà eseguito da ciascun operatore economico aggregato in rete è il seguente:

operatore economico aggregato in rete

SEDELEGALE

PARTITAIVA

Parte del servizio (o percentuale di servizio nel caso di servizio indivisibile)

Se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza, ma è priva di soggettività giuridica
1.	che la parte(o percentuale di servizi o nel caso di servizio indivisibile)che sarà eseguito da ciascun operatore economico aggregato in rete è il seguente:
operatore economico
aggregato in rete	SEDELEGALE	PARTITAIVA	Parte del servizio (o percentuale di servizio nel caso di servizio indivisibile	

				

se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune,ovvero,se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti, partecipa nelle forme del RTI costituendo:

1.	che in caso di aggiudicazione sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo al seguente concorrente:

IMPRESA

SEDELEGALE

PARTITAIVA

2.	di impegnarsi in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei;

[ ] Sì[ ] No

3.	Che i singoli operatori economici aggregati in rete eseguiranno le seguenti  parti del servizio (ovvero la percentuale in caso di servizio indivisibile):

operatore economico
aggregato in rete	SEDELEGALE	PARTITAIVA	Parte del servizio (o percentuale di servizio nel caso di servizio indivisibile)	

Parte V Dichiarazioni finali
Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate nelle precedenti parti da I a IV sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i sottoscritti è/sono consapevole/consapevoli delle conseguenze di una grave falsa dichiarazione, ai sensi dell’art. 76delDPR 445/2000 e ss.mm.ii.

Data 	

Firma digitale :per l’impresa 	

Nome e cognome del legale rappresentante/procuratore 	
(Firmato digitalmente)
Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del testo unico D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445,del D.lgs.7marzo2005,n.82enorme collegate

Firma digitale :per ’impresa 	

Nome e cognome del legale rappresentante/procuratore 	
(Firmato digitalmente)
Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del testo unico D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445,del D.lgs.7marzo2005,n.82enorme collegate

N.B.
Allegati:
• copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità, ai
sensi del d.P.R. n. 445/2000;
1.	Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.
2	In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, la presente istanza dovrà essere sottoscritta dai rappresentanti di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE.