ALLEGATO C

AUTODICHIARAZIONE COVID – 19
(scrivere in stampatello)

IL SOTTOSCRITTO (COGNOME NOME) 

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DI NAZIONALITÀ_______________________________________________________

NATO A IL ____________________________________________________________

CON PASSAPORTO/Documento N. ________________________________________

RILASCIATO IL _____________________DA ________________________________

RESIDENTE___________________________________________________________

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’, AI SENSI DELLA NORMATIVA VIGENTE QUANTO SEGUE: 

1)	Di non essere a conoscenza di essere affetto da COVID-19 e di non essere sottoposto a periodo di quarantena obbligatoria di almeno 14 gg; 
2)	Di non essere affetto attualmente da patologia febbrile con temperatura superiore a 37,5° C;
3)	Di non accusare al momento tosse insistente, difficoltà respiratoria, raffreddore, mal di gola, cefalea, forte astenia (stanchezza), diminuzione o perdita di olfatto/gusto, diarrea;
4)	Di non essere a conoscenza di aver avuto contatti stretti persona affetta da COVID-19 sin da due giorni prima l’insorgenza dei sintomi e fino a 14 giorni dopo l'insorgenza dei medesimi. 

Il sottoscritto inoltre si impegna di comunicare l’eventuale comparsa dei sintomi sopra riportati che si presentino nei successivi 8 giorni. 

Luogo e data:  

In Fede 

Firma leggibile del Dichiarante